Iniciamos la serie de
documentos "Retro" con un tema clásico de la Salud Pública
Internacional: La Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) que estuvo de
moda en las últimas décadas del SXX con el compromiso de Salud para Todos en el
año 2000 (SPT2000).
Aunque había un acuerdo casi
unánime en la pertinencia de incorporar al modelo de salud de los países la APS
como eje del sistema, de fondo existía una profunda divergencia en su
comprensión y en la táctica para logrado, pues los enfoques oscilaban entre el
facilismo de hacer "programas para pobres" hasta la utopía de
tácticas operacionales muy complejas de desarrollo y fortalecimiento de
los sistemas de salud para su implementación.
Como ya sabemos, no se logró
la meta de SPT2000, entre otras cosas porque muchos que la ponderaban y la promovían,
carismáticos personajes disfrazados de visionarios idealistas, resultaron ser
más bien vulgares mercenarios rentistas que satisfechos sus intereses
personales olvidaron sus compromisos, traicionando a sus seguidores, no
obstante haber escalado hasta importantes puestos de decisión del Sector Salud
en sus respectivos países.
Por lo anterior exponemos un
documento publicado hace 25 años en la entonces próspera y amigable República
de Venezuela, que ilustraba esquemáticamente cuatro enfoques, en un esquema
escalonado de interpretación, que por su diversidad dificultaron su
florecimiento, sobre todo porque desafiaban el mercantilismo médico y a las
inexorables leyes del mercado:
La Atención Primaria de
Salud (APS) es la estrategia para lograr la meta de salud para todos en el año
2000 y los Sistemas Locales de Salud (SILOS), son la táctica operacional de la
APS, de tal forma que debe haber congruencia entre lo que
conceptualizemos como APS y los objetivos de los SILOS (equidad, eficacia,
eficiencia, participación comunitaria, extensión de cobertura e impacto) ya que
una interpretación insuficiente o errónea sobre APS, necesariamente nos
desviará de la aplicación práctica adecuada.
Del Informe Conjunto
del Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del
Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata,
URSS, el 12 de septiembre de 1978, destacan los siguientes términos:
* Asistencia SANITARIA
ESENCIAL
* Al alcance de TODOS
* Por medios ACEPTABLES
* Con plena PARTICIPACIÓN DE
LA COMUNIDAD
* A un COSTE que la
comunidad y el País puedan soportar
* Como NÚCLEO del
Sistema Nacional de Salud
* Con COORDINACIÓN con los
demás NIVELES
* Para el DESARROLLO
económico y social
* COORDINADO con los demás
con los demás SECTORES
Pero veamos que pasa con la
semántica, cómo clarificar su significado, si en nuestro idioma PRIMARIO
significa principal o primero en orden o grado, pero también puede ser inicial,
primitivo, primordial o elemental. A la vez que ESENCIAL puede ser principal,
necesario, natural, obligatorio, fundamental, indispensable, inevitable,
básico, importante, permanente y notable.
De acuerdo con el enunciado
que sirva de base, las combinaciones de los términos y el énfasis en la
interpretación de éstos, tenemos como resultados los distintos enfoques sobre
APS prevalecen en el medio:
01 ENFOQUE PRIMITIVO
(Como un PROGRAMA de extensión de cobertura de asistencia elemental)
Es una versión muy difundida y muy aceptada, sus fundamentos son el BAJO
COSTO así como los NIVELES Y SUBNIVELES DE ATENCIÓN.
Esquemáticamente se basa en la idea de una pirámide jerárquica, con tres
niveles de atención subordinados progresivamente y en donde la cúspide
representa los servicios más sofisticados, en tanto que la base los
más elementales, dentro de lo que algunos denominan "Sistema formal",
y con la inclusión de la APS con otra pirámide mayor. La APS es el
"sistema informal" y representa un SUBNIVEL del primer nivel.
La cobertura es de tipo cuantitativo, de extensión, dirigida a la demanda
de población pobre y con una calidad básica por utilizar tecnología elemental,
rústica y obsoleta, que algunos denominan equivocadamente "tecnología
apropiada".
Los que adoptan este enfoque confunden la Equidad con la Universalidad
de servicios de muy baja calidad, por tener como personal efector a
voluntarios y auxiliares, de baja capacidad resolutiva y con muy escasos
recursos, pues se piensa en los servicios más barato posibles, al grado que
algunos han denominado a este tipo de estructuración como "Atención
preprimaria de salud".
Por otro lado, la Atención Primaria de Salud, así concebida, generalmente
se encuentra desarticulada de la red de servicios, por lo que la atención es
casi del orden del apoyo moral, todo esto también en beneficio de la más mínima
inversión.
Esta concepción, de "medicina para pobres" a la que se agregan
algunas acciones de atención al medio, es contraria al espíritu de Alma-Ata y
no sirve en ningún momento para explicar los alcances que se quieren lograr a
través de los Sistemas Locales de Salud, pues consiste en aplicar recursos
marginales, en programas marginales para población marginal con lo que se
garantiza la perpetuación de la marginalidad.
01 ENFOQUE FUNDAMENTAL
(Como un SERVICIO Ambulatorio de asistencia básica inicial en el primer nivel de Atención)
Es otra de las versiones más populares, sobre todo de los médicos y de
algunos directivos de los servicios de salud; se basa también en los NIVELES DE
ATENCIÓN y en los servicios BÁSICOS Y PREVENTIVOS, ya que la Atención Primaria
de Salud como estrategia integral implica fortalecer el nivel primario de
atención y la prevención primaria.
Utiliza también para representarse la pirámide jerárquica con todas sus implicaciones,
ubicando a la APS en el el primer nivel de atención médica, a la que sitúa en
la base, como núcleo del Sistema Nacional de Salud. Por tanto, para
algunos el sinónimo operativo de APS es atención ambulatoria o de los
ambulatorios, o lo que es lo mismo atención no hospitalaria ni especializada.
Se considera primaria porque hay otros niveles (secundario y terciario),
además que se actúa en la etapa de promoción de la salud y protección
específica, dentro del esquema de la historia natural de la enfermedad.
En este enfoque se utiliza tecnología sencilla, pues la cobertura
cuantitativa de los servicios es hacia problemas de alta frecuencia pero de
baja complejidad.
Preconiza la idea de la puerta de entrada al sistema de salud o de contacto
primario, a través de modelos de atención regionalizados y escalonados por
niveles de atención, hace énfasis en la atención preventiva sobre la curativa;
no obstante estos avances subordina, el primer nivel a los otros dos, a los
cuales los considera "superiores", reduciendo la idea de la red de
servicios como un todo armónico y por ende de la capacidad resolutiva autóctona
beneficiada con la capacidad resolutiva del conjunto de Unidades Productoras de
Servicios de Salud.
Este enfoque otorga mayor estatus a la Atención Primaria de
Salud al aceptar la presencia de personal profesional y medicalizarla con
acciones preventivas que necesariamente abaten los costos con lo que se logra
por un lado mayor eficiencia y por otro lado mejor calidad de vida de los usuarios;
pero sus detractores señalan que esta es una visión muy biologista, desprovista
de la sensibilidad social que se requiere, para estar acorde con la declaración
de Alma-Ata.
La confusión frecuente consiste en referirse al nivel ambulatorio y a los
ambulatorios como el "personal de Atención Primaria y las
unidades de Atención Primaria"; por lo cual les parece un contrasentido
escuchar que la atención primaria de salud es una estrategia aplicable a los
tres niveles de atención. Algunos creen resolver este conflicto
favoreciendo la movilización social en aspectos que benefician las
instalaciones de segundo o tercer nivel de operación o abriendo ciertos
espacios a la participación en el control de la gestión de los hospitales.
03 ENFOQUE DE DESARROLLO SOCIAL
(Como autogestión y autoresponsabilidad primordiales en un concierto de COORDINACIÓN INTERSECTORIAL)
Es el enfoque de los profesionales considerados de avanzada, sobre todo de
los egresados de las Ciencias Sociales, se basa principalmente en la
ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL y en el DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL.
Es la concepción ampliada de
la APS en donde se transfiere la responsabilidad de las instituciones a los
usuarios, dejando de depender de la erudición científica y apoyándose mas en la
sabiduría popular.
Este enfoque, en forma
pendular lleva el énfasis biologista al énfasis en lo social, con el peligro de
que al estar "sectorizando", "promoviendo la participación"
o "demostrando el poder de convocatoria", los prestadores de servicio
abandonen sus acciones sustantivas sustituyéndolas por acciones
intrascendentes, generadoras de
grandes espectativas y casi siempre seguidas necesariamente de grandes
frustraciones y de comunidades refractarias a toda participación por falta de
credibilidad.
Algunas veces con recursos
liliputienses se crean objetivos faraónicos, con el desencanto final tanto de
usuarios, como de prestadores de servicios.
Esquemáticamente se representa con una serie de
barras, cada una de las cuales corresponde a un sector del desarrollo
económico, al centro de las cuales está el sector salud.
La APS es considerada entonces como la suma de los
programas asistenciales del primer nivel de atención, (con la consiguiente
articulación y coordinación instrasectorial o interinstitucional) y de los
programas sociales, necesariamente dependientes de la articulación intersectorial,
que operativamente se traduce ocasionalmente, en invasión de campos reservados
a otros sectores.
Es la extrapolación de los
programas verticales centrales a programas verticales locales, que dificultan
la programación local pues la toma de decisiones queda lejos del lugar donde
ocurren los problemas, no obstante lo anterior, un componente esencial lo
constituye la participación comunitaria en cooperativas de consumo,
microempresas y comités vecinales; así como las orientadas al saneamiento ambiental. Este
enfoque se atribuye el liderazgo del sector y la participación subordinada de
otros sectores.
Como los otros tres enfoques se basa en la PARTICIPACIÓN SOCIAL
COMUNITARIA, (que es la constante en la que todos están de acuerdo al pensar en
APS), en la PRIORIZACIÓN O JERARQUIZACIÓN de los principales PROBLEMAS O
NECESIDADES de la población y en la INTEGRALIDAD de las acciones en el Sistema
Nacional de Salud.
Aquí lo primario es lo más importante y lo secundario es lo menos
trascendente; es por eso que se representa con una figura de dos planos ; en el
primero está la APS, que es el manejo integral de la totalidad de los problemas
prioritarios a través de acciones intensivas y el segundo plano significa lo
menos trascendente y a lo cual se le dedican acciones de mantenimiento.
Los principales problemas
deben ser tratados globalmente por toda la red de servicios, en sus aspectos
preventivos, curativos y rehabilitatorios y en los tres niveles de atención
hasta su resolución; de tal manera que, los recursos escasos deben aplicarse
primaria o prioritariamente donde causen mayor impacto.
La cobertura es a la vez
cuantitativa o de extensión y cualitativa o de profundidad; se busca la
prevención no solo del daño sino también del riesgo, al propiciar acciones que
mejoren estilos y calidad de vida, abatiendo los factores de riesgo.
Considera a la APS como parte
y no como todo el desarrollo, y enfatiza su presencia como núcleo del sistema
nacional de salud.
Preconiza que los prestadores
de servicios deben cumplir prioritariamente con su perfil básico de
responsabilidad, optimizando los recursos escasos, eficiencia que abarata y
lleva a costos razonables, al considerar las relaciones costo-beneficio y
costo-efectividad.
Los efectores de la APS son
el conjunto de recursos de salud interrelacionados, particularmente, la
sumatoria de la interacción de las unidades productoras de servicios de salud,
que incluyen los hospitales y una conexión a través de un sistema eficiente de
referencia y contrarreferencia.
La APS concebida con criterio
de riesgo se orienta hacia los principales problemas y se sustenta en la
solución de los problemas en base a las necesidades lo que se traduce en
acciones equitativas.
Conceptualiza a la APS como
atención contínua, anticipativa, integral y con alto sentido humano; calidad y
calidez, con alta capacidad resolutiva e impacto, al propiciar la
disponibilidad y la accesibilidad de los usuarios.
Este enfoque permite entender mejor a los SILOS como
la táctica operativa para lograr la meta de salud para todos en el Año 2000.
En 2004
la Directora de la Organización Panamericana de la Salud trató de rescatar la
fortaleza de los principios vigentes de la APS en un contexto diferente, con
un esfuerzo póstumo de "aggiornamento" (actualización), convocando un
grupo de expertos (entre ellos el que escribe) para elaborar una propuesta
denominada "Renovando la Atención Primaria de las Américas" con
reuniones en 2005 en Washington, USA, San José de Costa Rica y Montevideo,
Uruguay, pero este esfuerzo se quedó casi a nivel de anécdota.
ANAGRAMA
01 Sargento Estragón
