La Regulación, Garante Social de la Calidad 02 LA REGULACIÓN COMO FUNCIÓN ESENCIAL DE LA SALUD PÚBLICA

Las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP), tareas sustantivas sanitarias, que tienen por objeto velar por el bienestar público en materia de salud, son el conjunto de actuaciones, de la Sociedad y del Estado, que deben ser realizadas para mejorar la salud de la población. La medición de las mismas se constituye en el instrumento principal para el ejercicio del rol rector del sector salud.

La Regulación y Fiscalización en Salud Pública, además de ser un tema estratégico, es la sexta FESP, que sin duda tiene mayor énfasis y peso en el ente rector nacional, pero también con importante manifestación delegada, en los niveles intermedios gerenciales territoriales.

Los Indicadores para la evaluación del desempeño de la Regulación son:

a) revisión, evaluación y modificación del marco regulatorio,
b) capacidad para hacer cumplir la normativa en salud,
c) conocimientos, habilidades y mecanismos para revisarla y perfeccionarla
d) asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud pública en la generación y fiscalización de leyes y reglamentos.

En una medición del desempeño de las FESP, llevada a cabo en América, se encontró que, en el perfil regional, que la regulación obtuvo el octavo lugar en calificación entre las once FESP.

La Regulación, Garante Social De La Calidad 01 LA REGULACIÓN EN LA RECTORÍA

La Rectoría, función indelegable del Estado-quien a través de políticas rige y gobierna a todas las instituciones del Sector Salud- a fin de reducir, en el marco del desarrollo humano sostenible, las inequidades en las condiciones de salud de la población.

El Estado fortalece su papel rector, por medio de la Autoridad Sanitaria Nacional, instrumentando las competencias sustantivas que le son propias en materia de Conducción Sectorial, Regulación, Desarrollo de las Funciones Esenciales de la Salud Pública, Modulación del Financiamiento Sectorial, Vigilancia del Aseguramiento y la Armonización de la Provisión de Servicios; por tanto, la rectoría mediante estas funciones, busca garantizar el acceso universal y equitativo a la atención a la salud con criterios de calidad.

Las inevitables transformaciones de los Sistemas de Salud, oscilan entre la mercantilización admisible y las políticas públicas impostergables. Para que los cambios sean aceptables, los servicios públicos deben ser de eficiencia comprobada y los de cualquier proveedor, de calidad garantizada y económicamente accesibles para toda la población. La rectoría sectorial, ejercida mediante la regulación, asegura que dichas transformaciones no salgan de ese rango.

La Regulación Sectorial, como elemento toral de la rectoría, debe diseñar el marco normativo sanitario que proteja y promueva la salud de la población, garantizando su cumplimiento al ejercer la autoridad sanitaria, tanto a nivel nacional como subnacional.

El CANDIRÚ, EL PEZ VAMPIRO DEL AMAZONAS

Imagen: www.aquamazonia.kit.net

Entre los indígenas de tierras amazónicas hay la conseja, del peligro de orinar en aguas del Río Amazonas, porque el que lo hace puede morir desangrado por la uretra.

Hasta hace poco era tan solo una leyenda, no obstante que empíricamente los lugareños testificaban dicho hecho e identificaban como causante al CANDIRÚ o pez vampiro. Sin embargo, ahora ya hay evidencia científica suficiente de la existencia de dicho pez y su tactismo hacía los orificios humanos.

Con un tamaño aproximado de unos 6 centímetros-aunque se han encontrado ejemplares de 22 cm.-el Candirú (Vandellia cirrhosa) se podría catalogar como uno de los seres más escalofriantes del planeta.

Este pequeño pez de la familia de los siluros, también conocidos como peces gato, es el único vertebrado que parasita al hombre. Su cuerpo casi transparente dentro del agua y su velocidad nadando le hace prácticamente indetectable cuando uno se encuentra dentro de un río. El problema con este "animalito" surge por la atracción por los compuestos nitrogenados de la orina, tanto humana, como animal.

Normalmente el Candirú se alimenta de la sangre de otros peces, su modo de ataque consiste en entrar por las agallas de los otros peces y una vez allí fijarse con sus ganchos, el paso siguiente es producir una herida con sus poderosas mandíbulas y succionar la sangre de la víctima parasitando desde el mismo interior del cuerpo del animal que le "hospeda", de ahí viene la denominación de "Pez Vampiro" con el que también se le conoce.

Para el hombre y otros animales que se adentren incautos en las aguas del Amazonas y otros ríos amazónicos, el problema no es menor, este despiadado animal se siente especialmente atraído por el olor de la orina y la menstruación femenina y si no se toman las medidas oportunas penetrará por los agujeros del cuerpo, normalmente el conducto uretral (ya sea por la vagina o el pene), aunque se han dado casos de ataques por el ano.

El animal una vez empieza a adentrarse en el cuerpo de la víctima es imposible de extraer sin el auxilio de la cirugía, y es que en su cuerpo existen unos ganchos que actúan a modo de garfios con los que se fija a la paredes de la uretra, si alguien trata de arrancarlo, estos garfios le desgarraran por dentro pudiendo causarle la muerte.Los indígenas suelen advertir a los exploradores de los riesgos de tomar un baño desnudo en las aguas habitadas por el Candirú.

En zonas selváticas donde la disponibilidad de mesas de operaciones y cirugía es tan limitada existen dos formas de acabar con los problemas que causa el pez vampiro:

El modo más radical de protegerse consiste en tener que amputar el pene del afectado antes de que el Candirú le produzca una hemorragia interna tan grande que le pudiera causar la muerte; el otro sistema aunque menos traumático no está verificado y se basa en la acción que según los indígenas produce usar el jugo de una planta selvática, que no sólo acaba con el intruso sino que es capaz de disolverlo por completo. Éste método es incluso tan lento como llevar al paciente a un hospital por lo que eficacia no está 100% verificada.

Para protegerse de la amenaza del Candirú los investigadores de la zona suelen hacer uso del condón cuando deben adentrarse en las aguas de ríos sudamericanos.

Calidad en los Servicios de Salud 12 CULTURA DE LA CALIDAD

La intención se manifiesta en el discurso; la instrumentación requiere recursos; la implementación se hace gracias a las metodologías; y la efectividad se manifiesta por el comportamiento.

Cuando los dichos, las cosas, los hechos y los sentimientos de todos los elementos de los servicios son comunes, estamos en presencia de la cultura de la calidad.

La cultura de la calidad es un nivel de exigencia de la organización, que resulta de la combinación de fuerzas con diversos niveles de atracción o dispersión, que conducen inexorablemente a ésta a un estado cambiante de rumbo con diferentes grados de estabilidad.

Implantar la cultura de la calidad demanda procesos pedagógicos para que los usuarios presionen por obtener, los prestadores se obliguen a otorgar y las autoridades exijan y apoyen servicios de alta calidad, de tal forma que los procedimientos, las intervenciones y los tiempos de estancia cuando se abaten, disminuyen las complicaciones, las secuelas y los costos.

Por tanto al ahorrar por la buena atención aumenta la disponibilidad de los recursos en la red de servicios para extender la cobertura a grupos no cubiertos en los sistemas locales de salud, con lo que se logra además de eficiencia el anhelado principio de la equidad.

Se habla de cultura de la calidad cuando los usuarios presionan para obtener servicios de alta calidad, los usuarios se obligan y se comprometen a otorgarla y las autoridades exigen y apoyan para que esto sea posible.

Calidad en los Servicios de Salud 11 MEJORAMIENTO CONTINUO, DISCALIDAD.

Imagen: efactorgroup.com

El mejoramiento continúo parte de la idea, que todo proceso es susceptible de mejorar, cada falla tiene una causa básica, las causas son evitables y la prevención es siempre más barata.

Para ello es menester, con participación total, analizar cuidadosamente cada uno de los procesos hasta modificarlos radicalmente, en una secuencia de acciones sucesivas coherentes. Para lograr la mejoría continua (actual correctiva o bien futura actualizadora), además de crear las condiciones necesarias, deben participar, y ser reconocidos por su esfuerzo, quienes hacen el trabajo por aventajar.

La calidad total es una estrategia de mejoramiento continuo, como lo son el sistema de garantía de calidad de servicios de salud, los elementos del aseguramiento de la calidad (evaluaciones, acreditación, monitoreo, auditoria), la gerencia estratégica, el desarrollo del recurso humano y los comités que son entidades pequeñas, ágiles y flexibles, con responsabilidad propia, que por su enfoque selectivo y en profundidad pueden llevar a cabo el control periódico de un proceso con la detección temprana de desviaciones a través de signos de alarma que manifiesten que el indicador ha salido del rango de seguridad aceptado.

“DISCALIDAD”

Indudablemente la reducción de tiempos y movimientos (sin afectar el buen resultado) es calidad; por eso los reprocesos (acciones repetitivas y desgastantes), evitan o entorpecen, la agilidad, la oportunidad, la seguridad y la amabilidad en la atención; a la vez que aumentan la inversión de tiempo, esfuerzo, recursos y dinero. De ahí el término discalidad o no calidad, que es el costo que desaparece al corregir todos los errores y que corresponde al concepto de la “mina de oro”: veta que se explota con los beneficios de identificar y corregir los defectos.

Los costos de no calidad o de mala calidad, son aquellos que no se hubieran producido si la calidad fuera perfecta; cada vez que se rehace un trabajo, aumenta el costo de la no calidad, el servicio menos costoso es aquel que tiene menos defectos, mientras que el defectuoso llega a ser mas oneroso social y económicamente.Abatir la discalidad es un beneficio potencial, que se puede obtener al liberar al servicio de las características de la no calidad, que llegaremos a alcanzar cuando hagamos siempre las cosas bien, desde la primera vez.

Desde la visión costo-beneficio, combatir la discalidad es el conjunto de acciones que nos reportan los mayores beneficios a la salud, con los menores riesgos posibles y a costos que puedan ser asumidos por la organización (costo razonable). Al detectar y cuantificar desvíos, analizar la causa, ponderar consecuencias y proponer correctivos.

Mejorar procesos evita repetición y aplicación de procedimientos defectuosos, torna la percepción del usuario de neutra o negativa a positiva; disminuye los costos y riesgos innecesarios, a la vez que produce beneficios a la institución y a los pacientes.

Es la calidad total de cero defectos y bien desde la primera vez.Al reducir los costos, se es más competitivo, el personal está más contento con su trabajo y aumenta el rendimiento y la productividad (al no tener que repetir tareas), de tal forma que con el mismo esfuerzo se pueden lograr mejores resultados. Cuando la calidad es alta, la productividad aumenta porque la fuerza laboral realiza más servicios adecuados. La lista de espera puede eliminarse con la optimización del recurso humano y sobre todo del recurso tiempo.La sobreprestación de servicios, además de aumentar los costos aumenta los riesgos innecesarios (sobreutiliza los insumos y tiene consecuencias mórbidas), aumenta el desperdicio y disminuye el beneficio.

Los costos artificialmente bajos producen daños por insuficiencia.
Los gastos por discalidad son los controlables y los resultantes y la disminución de ingresos son por oportunidades perdidas, desprestigio y deserciones.

Calidad en los Servicios de Salud 10 GARANTÍA DE CALIDAD

Imagen: www.haplmanaure.gov.co

La Garantía de Calidad en salud, es un componente de la programación local incorporado a los procedimientos gerenciales (los sistemas externos jamás reemplazan a los mecanismos internos), que avala a cada usuario, atención específicamente indicada, para alcanzar el resultado óptimo, de acuerdo a los avances recientes y en relación a la edad y problema principal, utilizando un mínimo de recursos necesario, con el nivel mas bajo de riesgo y la máxima satisfacción en los tres niveles de los Sistemas Locales de Salud.

Constituye con el acceso, la solidaridad y la justicia social, la equidad y debe asegurar a todos los usuarios la atención necesaria para conseguir resultados óptimos.“La garantía de calidad es la seguridad de los usuarios de recibir la atención que merecen, necesitan, aspiran y esperan; en forma integral y continua; en el momento y lugar adecuados; en el tiempo oportuno; con la aplicación de los conocimientos disponibles en el contexto actual y a un costo justo y razonable, para conseguir resultados óptimos”.

La garantía de calidad es el conjunto de acciones sistematizadas, oportunas y continuas, destinadas a prevenir o resolver problemas tanto de pacientes individuales como de personas y poblaciones en su ambiente.

Consiste en lograr el mayor beneficio posible con el menor riesgo para los usuarios. Son sus elementos las aptitudes técnicas, la utilización eficiente de los recursos, la reducción al máximo de las lesiones causadas a los usuarios en los propios servicios, la satisfacción de los pacientes en cuanto a necesidades, expectativas y acceso a los servicios sanitarios y los sistemas de salud integrados.

Calidad en los Servicios de Salud 09 INDICADORES DE EVALUACIÓN

Imagen: www.caretec.at

Los indicadores son el cruzamiento de dos variables, que constituyen cocientes aritméticos; valores relativos para simplificar y homogeneizar su significación, así como para facilitar y esclarecer su comparabilidad, son medidas idóneas de evaluación que pueden mensurar cuantitativamente la calidad de las prestaciones brindadas. Se utilizan valores absolutos y valores relativos.

Los componentes de la calidad, de los que se derivan las variables son:

· ACCESIBILIDAD

· ACEPTABILIDAD

· CAPACIDAD

· COMODIDAD

· HUMANIDAD

· CONTINUIDAD

· COSTEABILIDAD

· DISPONIBILIDAD

· EFECTIVIDAD

· HABILIDAD

· INTEGRALIDAD

· OPORTUNIDAD

· RESOLUTIVIDAD

· SEGURIDAD

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

Todos sabemos que obtener buena calidad cuesta (pero menos que resolver problemas), que la calidad está en todos (pero es responsabilidad de la gerencia), que los problemas están incorporados al sistema (por tanto hay que mejorar el sistema).

Para lograr la garantía de calidad hay que evaluar la competencia profesional constatando el grado de congruencia entre los conocimientos vigentes y las normas o estándares, a través de guías diagnósticas y terapéuticas o protocolos de práctica clínica, de los principales motivos de demanda; establecer mecanismos de acreditación de establecimientos y servicios de salud, así como establecer información adecuada a la sociedad civil, gracias a canales de comunicación de la autoridad con los usuarios o potenciales usuarios que pueden ejercer el control social constituyendo alianzas de usuarios o veedurías ciudadanas.

La evaluación, en conjunto con la supervisión y el monitoreo constituyen el control. Es la diferencia entre una situación inicial y una actual a través de juicios de valor, cuantitativos o cualitativos, contrastando lo alcanzado con lo alcanzable y éste con lo deseado.

La evaluación no es un fin, es un medio cuyo objetivo es la mejoría de la atención.Las fases del proceso de evaluación son: medir (a través de indicadores), comparar (mediante unidades de medida a las que se les ha establecido un rango), y analizar los resultados (interpretar); para actuar en consecuencia.Medir la calidad, torna un término abstracto en una entidad tangible, permite valorar los cambios, favorece la priorización en la asignación de recursos.

La evaluación de la calidad de la atención médica es un juicio sobre si un caso específico tiene dicha propiedad y de ser así, en que medida.

Son manifestaciones de mala atención, las quejas e inconformidades, las sanciones y las apelaciones, la conciliación y el arbitraje, el descrédito, el desprestigio y la litigación e indicadores centinela de buena atención felicitaciones, agradecimientos, notas de prensa, invitaciones, solicitudes para formación y actualización, mención, comparación, imitación y estereotipo.

APROXIMACIÓN SOCIOMÉTRICA

El prestigio de una institución, de un centro, de un facultativo o de un procedimiento terapéutico es un elemento que se considera derivado de la calidad de los servicios que imparte.Cuando los médicos buscan cuidados para ellos mismos o sus familiares, están realizando juicios críticos relativos a la capacidad de sus colegas para impartir cuidados de calidad.La confianza de un médico en otros médicos al solicitar su asesoría o apoyo, parece ser indicativo del grado de calidad del consultado.

ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

Las encuestas (directas, telefónicas o postales), entrevistas y cuestionarios de satisfacción de los usuarios dan oportunidad de medir las expectativas del usuario, la opinión de los pacientes y el grado de satisfacción por la atención médica recibida así como inferir deducciones acerca de la calidad de la atención médica, ya que también mide los efectos.El grado de satisfacción o la evaluación del resultado de la atención médica, también puede constatarse por la cantidad, calidad y frecuencia de las inconformidades, así como de la sistematización de las quejas y reclamaciones tanto orales como escritas.

ESTRELLAS DE EVALUACIÓN

La estrella es un instrumento de evaluación, de presentación gráfica, constituido por un número variable de radios, relacionados cada uno de ellos con un indicador, de fácil interpretación y análisis porque permite tener una visión global de múltiples indicadores, siendo comparable en el tiempo y en el espacio, pudiendo realizarse cuantas estrellas sean necesarias para evaluar un proceso, servicio o programa.La elaboración es compleja, sin embargo la utilización es sumamente sencilla.

Cada indicador se maneja por separado, en una matriz de análisis, pero el fenómeno en estudio se aborda holísticamente.Para simplificar su interpretación se utiliza el método cromático, con colores convencionales que corresponden a la periodicidad de evaluación convenida o bien a diferentes estructuras en el espacio, pero en un mismo tiempo.

Para alimentarla, se utiliza la información estadística pertinente disponible, preferentemente de los últimos cinco años. El promedio quinquenal se utiliza como valor pésimo permisible (VPP) o cero (0).Se obtiene la cifra de desviación estándar (DE) y se proyecta a partir del VPP; +1DE, corresponde a uno (1); +2DE a dos (2): +3DE a tres (3) y *4DE a cuatro (4) que es el valor óptimo posible razonable (VOPP).El rango de cada indicador va del VPP al VOPP.

Los datos obtenidos, traducidos a un valor, para medir el indicador, se marcan en un punto en el eje correspondiente, haciendo coincidir las marcas de intervalo se circunda la estrella. Al unir esos puntos se conforma una figura característica del estado que guarda lo evaluado: un punto en el centro si todo está pésimo, un gran círculo en la periferia si todo es óptimo y una figura con picos cuando algunas cosas están mejor que otras, que es lo más frecuente, de ahí su denominación de estrellas.

El producto de multiplicar el total de indicadores por cuatro corresponde a un 100% de lo que es posible alcanzar, en tanto que el porcentaje del estado actual de lo evaluado se obtiene por una regla de tres simple, producto de relacionar la cifra del 100% con la suma de los valores que se obtuvieron en la evaluación. Esta cifra nos permite la comparabilidad en el tiempo y en el espacio.

OBSERVACIÓN DIRECTA

La observación directa de los médicos en el sitio de ocurrencia de la atención, tiene como objetivo determinar cuáles de las características del médico se asocian con una ejecución exitosa de la práctica médica y la mejoría continua de la atención de los pacientes por medio de procedimientos directos de verificación de la calidad.

Estudia la calidad del proceso de la atención misma, así como la relación de las características del médico. Consiste en la observación de la práctica médica por un asesor reconocido por su habilidad superior, el cual puede utilizar su propio criterio como norma de comparación. El supuesto es que el observador-verificador es un experto.

La observación directa durante el acto médico tiene como limitaciones que es subjetiva porque se basa en un juicio individual, es de alto costo y bajo rendimiento, está enfocada al proceso y no al resultado, requiere de mucho tiempo y puede alterar la conducta del observado.

REVISIÓN POR PARES (peer review)

Se denomina revisión por pares a la observación y examen detallado de la práctica de un médico por un colega calificado, es la verificación por un igual que utiliza criterios implícitos.El juicio básico basado en estándares del revisor presenta importantes problemas de subjetividad.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Uso conciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta la investigación en la toma de decisiones sobre el cuidado individualizado de los pacientes. Los componentes son la evidencia científica, la experiencia profesional y la opinión del usuario.

Las etapas de la MBE son:

Formulación de una pregunta pertinente con respuesta posible, a partir de la identificación de un problema

Búsqueda bibliográfica de la mejor evidencia disponible en la literatura médica

Valoración crítica de la utilidad de los hallazgos

Aplicación de los resultados a la práctica

Evaluar el rendimiento clínico

PROTOCOLOS

Los protocolos son criterios explícitos de manejo diagnóstico y terapéutico, emanados de la bibliografía más actual y de la experiencia de la práctica de los profesionales.Es hacer tangible criterios explícitos comparables y confiables por medio de tipologías emanadas de la bibliografía más actual y de la experiencia de especialistas y profesionales, que incorporan conocimiento científico y por tanto son instrumentos técnicos de medición y de garantía de calidad que requieren de actualización frecuente.

Incluyen guías de manejo diagnósticas y terapéuticas, árboles de decisión, mapas en los que aparecen secuencias de criterios clínicos y análisis de los procedimientos conforme a algoritmos basados en los conocimientos científicos y la tecnología disponible, puede ser por registro o en forma presencial y sirven para comprobar si los médicos han tomado decisiones correctas de acuerdo con los criterios definidos.

El servicio debe organizarse alrededor de los protocolos, según:

· Ambiente físico

· Mobiliario

· Material

· Equipo

· Reactivos

· Medicamentos

· Instrumental

MONITOREO DE LA CALIDAD

La vigilancia constante y la medición sistemática de un fenómeno, se utiliza para detectar tempranamente cualquier alejamiento del buen manejo médico y su corrección inmediata.Se utilizan criterios explícitos para temas considerados como importantes, esenciales o básicos, manejados en condiciones específicas.

Se puede examinar una muestra de registros, verificar la adecuación del diagnóstico y tratamientos registrados comparándolos con el manejo real del caso.Entre los métodos de monitoreo se encuentra la revisión de registros médicos, la discusión de casos clínicos y las sesiones anatomopatológicas, las cuales se definen contra criterios explícitos y aceptables de desempeño que se comparan con la atención ofrecida.

Cuando los médicos trabajan juntos se lleva a cabo un monitoreo informal debido a que comparten los problemas de los pacientes y se consultan entre sí formal o informalmente.